林口長庚醫院神經內科系 腦功能暨癲癇科

        雖然癲癇發作的病人，一般都青年期或之前就有了，但有1/4 的病人是65歲以後，才開始他們生平第一次的發作；另外癲癇症病患，有1/4是老年人（＞60歲）。因此癲癇症是中風及癡呆以外，老年人最常見且重要的神經疾患，由於他的發作是間歇性無法預料，因此值得特別注意。他沒確實的診斷方法，主要是根據醫師的警覺性及經驗，隨著平均壽命的延長，老年人有癲癇症的人數，佔全人口的百分比越來越高，但他們常被忽略。

        據統計65歲以後，每十萬個老年人，每年有134人開始出現癲癇症，隨著年齡增高此數值也升高。然而老年人的癲癇發作，常被疏忽沒診斷出來，因此實際的數值，也許比估計出來的，高兩三倍。老年人有癲癇症，他們的死亡率，比同年齡的人高出二到三倍，因為他們比年輕人容易受傷，萬一跌倒容易骨折，萬一肺炎也不容易治癒。

        腦中風、退化性腦病變、腦瘤及腦外傷是已知老年期癲癇症的主因，然而仍有近半數的病人，他們確切的病因查不出來。在查得出病因的老年期開始的癲癇症，腦中風佔其中的50-75％，一般在中風後3-12個月內開始出現，有些是好幾年後才發生。退化性腦病變如阿茲海默症，他們產生癲癇症的機率，比一般人高出十倍，退化性腦病變佔查得出病因的老年期癲癇症的10-20%。

        以上所提的是老年期癲癇症的主要病因，如果是急性症狀性癲癇發作，則它們的病因又不一樣，常見的病因是代謝性疾病，電解質不平衡，病菌感染，和酒精戒斷。另外老年人對藥物似乎比較敏感，一些精神病用藥，抗憂鬱的藥、抗生素、利尿劑、氣喘病用藥（theophylline）、巴金森用藥（levodopa）、止痛藥（tramadol）、甚至保健食品（銀杏），都可能引起癲癇發作，病因除掉發作就好了。另外急性中風、腦外傷、腦部感染也可能引起暫時性的癲癇發作，有些後來自己好了，有些變成慢性的癲癇症。

        老年期的癲癇發作比其他年齡層難以診斷，因為病人常有癡呆症、失語症、中風，口齒不清難以詳述他們的感覺；另外他們常有肢體癱瘓，旁人看不見典型的抽動；再加上照顧他們的人，不可能長時間陪伴在旁，就算有發作也常沒人知道。複雜性局部發作是最常見的發作，常用神智不清、眼神呆滯、沒有反應、短暫失神、或一時糊塗來表現。

        癲癇重積狀態發生的比率是其他年齡層的兩倍，它可以是抽搐性或非抽搐性（Convulsive or nonconvulsive status epilepticus），抽搐性重積狀態容易辨認，不容易被忽略，至於非抽搐性重積狀態，在老年期比其他年齡層，發生比率較高，且容易被疏忽，它常以神智不清、精神錯亂、嗜睡、昏迷來表現，有一項研究發現，從症狀開始到被診斷出來，平均約需五天左右。有一項針對236位昏迷，而無明顯癲癇發作的病人所作的腦波研究，結果發現其中8％的人，有非抽搐性癲癇重積狀態。

        有些陣發性的疾病，在老年人相當常見，容易被誤認為是癲癇發作，在診斷時需列入考慮，如暈厥、暫時性腦缺血、暫時性失憶症、倒下性發作、精神性假性癲癇發作、譫妄症、及某些睡眠障礙。

        據統計老年期的癲癇發作，從發生到被診斷出來，一般會隔一年半之久，一方面因為他們的表現比較不典型，一方面因為要考慮的鑑別診斷相當多，同時病人常同時有許多疾病，有些人是獨居，或覺得病情不嚴重，不想打擾家人，這些因素都會延遲正確的診斷。

        可靠的病史，發作時如果有人看到，同時能詳細描述發作的情形，這些資訊比許多檢查還寶貴，可惜常無法取得。該注意的是發作的前驅症狀、行為，發作時是否臉色蒼白、發紺、尿失禁、咬到舌頭、有什麼動作，事後是否會迷糊、嗜睡、癱瘓、言語困難，它們的時間有多久，這些最好能問清楚。病人所有的用藥，最近藥物是否有改，身體有什麼疾病，尤其過去腦子有過什麼毛病，做過什麼處理都應問清楚。

        對老年人來說，平常的腦波幫助有限，隨著年紀增加，約40％的病人會有不正常的腦波；而且有癲癇症的老年人，在一般的腦波檢查，記錄到不正常放電的機率並不高，當然腦波沒記錄到不正常放電，並不表示病人沒癲癇症。不過在非抽搐性癲癇重積狀態時，腦波檢查有很大的幫助。

        所有老年期才開始的癲癇發作，都應做神經影像的檢查，磁共振造影（MRI）是標準的檢查，查出病因的準確度比電腦斷層高。隨著年齡增加，一些非特異的發現，如輕微腦萎縮或腦室旁的亮點，出現的比率越來越高，它們一般與癲癇發作，沒明確的因果關係，不宜隨便下結論。

        治療的目標是讓病人不再有癲癇發作，沒有藥物副作用，維持正常生活，改進生活品質。抗癲癇藥是治療的重心，盡可能副作用少，用藥次數少，容易調整藥量，不產生交互作用，藥價合理不增加健保的負擔。用藥的原則是少量開始，再慢慢增加藥量，避免副作用的發生。

        對老年人來說，抗癲癇藥的選擇特別麻煩，因病人常有許多毛病，併用許多藥。許多老一點，第一線抗癲癇的藥，都容易跟其他藥物交互作用，對心智有抑制，或產生骨質疏鬆症等，對老年人來說比較不適當。新一點第二線的藥，一般來說副作用較少，比較不會交互作用，但價格比第一線藥高數十倍，對健保是很大的負擔。選擇哪種藥，醫師必須根據病人狀況，作綜合的考量。

        雖然有一些針對老年癲癇用藥所作的研究報告，但因病人數目少，追蹤的時期短，所以到目前為止，對老年癲癇病患，到底哪種藥效果最好，副作用最少，還沒有共識。個人的經驗，當第一線藥不適合用，需用第二線時，levetiracetam似乎是不錯的選擇；它對神智的影響不大，且有時低劑量就可發揮不錯的效果。當然詳細情形因人而異，不見得每個人都能適應。

        對一般人來說，第一次的癲癇發作若無誘發因素，不須立刻用藥；但對老年人來說，如果神經影像上已有病變（例如多次中風、腦瘤、腦外傷、或腦部開過刀等），最好還是用。一方面因為年齡大，癲癇本來就容易復發，另一方面，萬一癲癇發作老人容易有併發症。

(作者為長庚醫院 腦功能暨癲癇科 宋崇元醫師，本文刊登於長庚醫訊 100年11月號 『癲癇的全方位治療』專刊。宋醫師現已退休)