林口長庚醫院神經內科系 腦功能暨癲癇科

【聯合晚報／林進修】

        「小腿神經阻斷術」消除蘿蔔腿的效果不錯，近年有不少愛美女性嘗試，但一位年輕婦女抱怨自從接受這種手術後，小腿雖看來更纖細，卻也併發腳麻無力的後遺症，足足服藥治療半年才稍見緩解。

        這位30多歲的婦女，家境富裕，非常在意自己的身材，雖一雙腿看來勻稱自然，不胖也不瘦，但她怎麼看也不滿意，總希望再纖細一點，因而上網蒐集瘦腿的相關資訊，最後在網友推薦下，選擇接受小腿神經阻斷術。

        就醫時，醫師向她說明施術的優缺點，例如術後小腿可能會變得比較沒力、無法從事打網球、快跑等較激烈的運動等，她認為還可接受。術後，她的小腿確實變得很纖細，腿部線條也變得較柔和，但從膝蓋到腳踝處卻出現麻麻、緊緊的感覺，很不舒服，只好就醫尋求協助。

        林口長庚醫院神經內科主治醫師謝向堯檢查發現，這位婦女的小腿內側腓腸神經被截斷後，雖讓腓腸肌萎縮而達瘦腿效果，卻也可能傷到其他神經，才併發雙腿的麻脹感。他說，小腿神經阻斷術雖已臨床使用多年，但畢竟是不可逆的破壞性醫療，如果施術時稍有不慎，或患者體質較特殊，還是可能引起後遺症。

        所幸，這位婦女在服用他開給的肌肉弛劑及抗癲癇藥物後，雙腳麻脹感已逐漸消退，目前只剩腳踝部分還有點麻麻的不適感。

        中國醫藥大學附設醫院神經外科部主任周德陽也不贊同這種透過破壞性醫療的美容手法。他認為，近年來國內美容醫療走過頭，往往為了達到美容目的，採取比較激烈的手段，女性為了愛美而冒永久性傷害的風險，並不值得。

【陳柏因╱台北報導】一名長期偏頭痛的三十歲女性，去年底因突然發生左半身無力、左眼部分視力模糊而緊急就醫，經檢查發現她右腦的血管發生阻塞型中風，經復健後左半身的活動力才獲得改善。

復健改善活動力

        林口長庚醫院神經內科醫師謝向堯，昨在台灣神經學學會舉辦的頭痛研討會中接受訪問表示，該病患原本就有偏頭痛病史，平均每一、兩個月發作一次，嚴重時則會一個月發作兩、三次，由於頻率不算高，因此並無接受治療。

        該女子去年底發生左半邊無力等症狀就醫，經放射科影像檢查發現右後大腦動脈分支血管有血栓，除了投以阿斯匹靈避免血栓惡化外，為降低偏頭痛發作頻率，也開給預防性的藥物，病患經過半年的復健後，左半邊復原情況雖無法像正常的右邊靈活，但已有改善；該病患近期因考慮準備懷孕，為避免影響胎兒，必須調整用藥。

        台北榮總神經內科醫師王署君表示，國人的偏頭痛盛行率平均約為百分之九，其中男性是百分之四點五，而女性因荷爾蒙分泌波動誘發偏頭痛因子，偏頭痛盛行率高達百分之十五。國際醫學研究顯示，整體偏頭痛病患發生阻塞型中風的機率，是正常人的二到三倍，王署君提醒偏頭痛病患，喝酒、服用避孕藥不但易誘發偏頭痛，也有造成血栓的副作用，曾有中風家族史的偏頭痛病患，更要透過行為改變降低中風的風險。

生理期提高防範

        國泰醫院神經內科醫師陳仁澤說，女性比男性容易有偏頭痛困擾，年輕的女性患者又較年老女性多，二十至三十歲是發作偏頭痛的高峰期。偏頭痛發作頻率在身體不適或壓力大、經期前後都會較高，因此平常應避免太忙、太累，須維持規律生活習慣，若出現半邊無力，表情、說話受影響的情況，應提高警覺。

切勿小看

        醫師提醒，偏頭痛是一種血管收縮所造成的疼痛，患者發生阻塞型腦中風的機率是一般民眾的二至三倍，勿以小毛病視之。

前言

        癲癇發作的治療，當然應該用藥物治療為第一優先，但如果藥物沒有辦法控制時，怎麼辦？

        首先必須考慮是否癲癇藥物種類的使用是正確的，譬如癲通對於顳葉癲癇較有效，而帝拔癲則對全身型發作較有效，還有有些病人故意偷偷少吃或不吃藥物，也會引起發作。

        第二，如果市面上已有藥物仍無法控制，則可以考慮加入新藥物臨床試驗。

        第三，如果還是無法控制，則應考慮轉診到較大醫學中心的癲癇中心，尋求手術治療的可能性。

手術前的檢查

        手術前必須先作一系列的檢查，找出癲癇病灶區，首先必須先作影像檢查，譬如MRI或CT，以便瞭解腦內是不是有腫瘤或病變，接著作一般性腦波檢查及24小時腦波及錄影監測檢查，瞭解癲癇發作的情形，並深查癲癇發作病灶在哪裏，必要時必須在腦內植入硬腦膜下電極片或腦深部電極，直接記錄到腦裏面癲癇波的情形，進而更精確的定位出癲癇病灶，以便作切除手術。

        此外，核子醫學檢查，譬如SPECT或PET，還有腦磁圖以及神經心理測驗也可以作為輔助檢查，找出病灶區。

癲癇手術

       手術治療的原則方法有三。（一）切除性手術，切除癲癇病灶。（二）分隔手術，包括胼胝體切開術以及多處軟腦膜下橫切術(Multiple Sub-pial trans-section，簡稱MST)。（三）神經調控手術，目前臨床首先證實有效的方法為迷走神經刺激術(Vagus nerve stimulation)，此外腦深部刺激術以及癲癇皮質刺激術也逐漸被應用在某些特定的病例。以下就針對上述三類方法，各取一個具有代表性，且具臨床已證實有效的方法，作一說明。

        腦部是由數以百萬計的神經元所組成，這些神經元控制我們身體的各種行為和記憶，它們相互的連結是用電來傳導，腦波(Electroencephalography,EEG)就是用許多電極貼在頭皮上，可以記錄腦部正常或不正常的電位。腦波檢查可以幫助診斷癲癇，同時也可以做為診斷其他疾病的輔助工具。而數位影像腦波監測(Digital video EEG long term monitoring)則是在做腦波時同步記錄病患的影像，主要是為了要確定發作時，腦波的變化及發作時病患身體活動的改變是否符合，可用於分辨癲癇發作型態、或癲癇手術前精確定位、甚至區分一些動作障礙與睡眠障礙疾病。

        這項檢查需要在有攝影機的房間內操作，雖然大部份的數位影像腦波監測需要住院檢查，但醫師也可以根據病患的臨床症狀及其他因素而選擇門診檢查。

        接受住院檢查的病患須住院三天，24小時日夜由監錄系統記錄。病人影像由病床前上方安置的攝影機錄影記錄，與腦波的放電情形可立即同步呈現於電腦監錄系統的螢幕上。醫療團隊醫師們藉由錄影帶重覆的放映，了解腦波變化，並同步觀察患者發作的狀態。住院錄影期間，為誘發癲癇發作，病患常須熬夜或做一些靜態但須腦力的活動如拼圖、打電玩等；而醫師也常會適當地減少癲癇藥物。在減藥過程中，病患可能會有較大的發作或發作次數較頻繁，所以錄影期間一定要有家屬陪伴，非必要病患勿下床，且兩側床欄務必要拉起，以預防癲癇發作病患跌倒甚至受傷。

圖：數位影像腦波監測  醫師在電腦前觀察病患腦波

(作者為林口長庚醫院神經內科系 腦功能暨癲癇科 林秀娜醫師，本文刊於長庚醫訊)

         45歲的陳先生自2年前因頭部外傷引起癲癇發作，開始使用『癲能停』(dilantin，學名為phenytoin)睡前3顆以控制癲癇發作。這次陳先生是因跌倒以致腦出血被送到急診，在急診室的抽血報告顯示癲能停濃度竟高達60毫克/升(以本院為例，正常療效濃度約為10-20毫克/升)。在醫師詢問下，家屬表示抗癲癇藥物平日都是病患自行服用，跌倒當天誤以為癲癇又發作，才又多吃了癲能停3粒，沒想到導致藥物過量。

        這則案例彰顯了病患與家屬對於「抗癲癇藥物的用藥安全」的認識是極為重要的。不像心絞痛發作時緊急服用『救心』(NTG)可以立即緩解心絞痛，抗癲癇藥物是用來預防癲癇發作的，所以平常就要規則服藥以維持穩定的血中濃度，不能夠在癲癇發作時才服藥。因為多數抗癲癇藥物的血中療效範圍狹窄，不按照藥囑規則吃藥的後果是容易因藥物濃度不足而使癲癇難以控制，或因藥物濃度過高引起藥物中毒。

        以癲能停為例，藥物劑量的增加與血中濃度上升並非線性比例。當趨近療效範圍時，往往增加一點劑量，血中濃度即上升許多，甚至會過量，所以不能擅自增加藥量，且藥物過量時也會誘使癲癇發作。當此藥濃度高達30-40毫克/升時，可能會造成頭暈、噁心嘔吐、四肢無力而跌倒；而濃度到達50-60毫克/升時，更可能引發癲癇發作，甚至心搏過慢而致命。因此規則服藥以維持適當血中濃度是很重要的，也可避免醫師在不知「因服藥不規則造成血中濃度不夠引發癲癇」的情況下，再次增加藥量，埋下日後藥物過量原因。

        很多病患都知道規則服藥的重要性，但是就是會忘記吃藥，特別是年紀大又有過中風者，往往因記憶力變差而導致用藥錯誤。而「該吃藥時，常忘記吃藥；隔日想起來，趕快多吃一些」，也是常犯的錯誤觀念。一般忘記服藥之後補服藥物是有規則的：對於血中有效濃度狹窄的藥品而言，若忘記服藥，一旦想起來，應儘快補服；不過，若已接近下一次給藥時間時，譬如一天服藥2至3次的抗癲癇藥物，若距離下一次給藥時間4小時以內，則不必補服，也就是應儘量避免「短時間內有雙倍藥量進入體內」。不過假如常有忘記服用藥物的情形，應於下次回診時如實告訴醫師，試著改善用藥習慣，或調整藥物種類與劑型。

        針對患者容易忘記服藥的情況，可以請家屬協助按時給藥，或與工作及日常生活習慣做結合，甚至以鬧鐘設定提醒患者服藥。例如病患有晚上飯後散步習慣時，可養成習慣固定於散步前給藥。但不論作何種提示，記憶力差者應養成於給藥後立刻作給藥記錄，以避免重複用藥。

        雖然癲癇發作的病人，一般都青年期或之前就有了，但有1/4 的病人是65歲以後，才開始他們生平第一次的發作；另外癲癇症病患，有1/4是老年人（＞60歲）。因此癲癇症是中風及癡呆以外，老年人最常見且重要的神經疾患，由於他的發作是間歇性無法預料，因此值得特別注意。他沒確實的診斷方法，主要是根據醫師的警覺性及經驗，隨著平均壽命的延長，老年人有癲癇症的人數，佔全人口的百分比越來越高，但他們常被忽略。

        據統計65歲以後，每十萬個老年人，每年有134人開始出現癲癇症，隨著年齡增高此數值也升高。然而老年人的癲癇發作，常被疏忽沒診斷出來，因此實際的數值，也許比估計出來的，高兩三倍。老年人有癲癇症，他們的死亡率，比同年齡的人高出二到三倍，因為他們比年輕人容易受傷，萬一跌倒容易骨折，萬一肺炎也不容易治癒。

        腦中風、退化性腦病變、腦瘤及腦外傷是已知老年期癲癇症的主因，然而仍有近半數的病人，他們確切的病因查不出來。在查得出病因的老年期開始的癲癇症，腦中風佔其中的50-75％，一般在中風後3-12個月內開始出現，有些是好幾年後才發生。退化性腦病變如阿茲海默症，他們產生癲癇症的機率，比一般人高出十倍，退化性腦病變佔查得出病因的老年期癲癇症的10-20%。

        以上所提的是老年期癲癇症的主要病因，如果是急性症狀性癲癇發作，則它們的病因又不一樣，常見的病因是代謝性疾病，電解質不平衡，病菌感染，和酒精戒斷。另外老年人對藥物似乎比較敏感，一些精神病用藥，抗憂鬱的藥、抗生素、利尿劑、氣喘病用藥（theophylline）、巴金森用藥（levodopa）、止痛藥（tramadol）、甚至保健食品（銀杏），都可能引起癲癇發作，病因除掉發作就好了。另外急性中風、腦外傷、腦部感染也可能引起暫時性的癲癇發作，有些後來自己好了，有些變成慢性的癲癇症。

        老年期的癲癇發作比其他年齡層難以診斷，因為病人常有癡呆症、失語症、中風，口齒不清難以詳述他們的感覺；另外他們常有肢體癱瘓，旁人看不見典型的抽動；再加上照顧他們的人，不可能長時間陪伴在旁，就算有發作也常沒人知道。複雜性局部發作是最常見的發作，常用神智不清、眼神呆滯、沒有反應、短暫失神、或一時糊塗來表現。

        癲癇重積狀態發生的比率是其他年齡層的兩倍，它可以是抽搐性或非抽搐性（Convulsive or nonconvulsive status epilepticus），抽搐性重積狀態容易辨認，不容易被忽略，至於非抽搐性重積狀態，在老年期比其他年齡層，發生比率較高，且容易被疏忽，它常以神智不清、精神錯亂、嗜睡、昏迷來表現，有一項研究發現，從症狀開始到被診斷出來，平均約需五天左右。有一項針對236位昏迷，而無明顯癲癇發作的病人所作的腦波研究，結果發現其中8％的人，有非抽搐性癲癇重積狀態。

        有些陣發性的疾病，在老年人相當常見，容易被誤認為是癲癇發作，在診斷時需列入考慮，如暈厥、暫時性腦缺血、暫時性失憶症、倒下性發作、精神性假性癲癇發作、譫妄症、及某些睡眠障礙。

        據統計老年期的癲癇發作，從發生到被診斷出來，一般會隔一年半之久，一方面因為他們的表現比較不典型，一方面因為要考慮的鑑別診斷相當多，同時病人常同時有許多疾病，有些人是獨居，或覺得病情不嚴重，不想打擾家人，這些因素都會延遲正確的診斷。

        癲癇症，大家聽到這個診斷後，普遍第一個反應是：「我們家族都沒有這個病啊！我怎麼會生這種病呢？」而第二個常見的問題則是：「蝦米，這不是小孩子才會得的病嗎？先天的嗎！我都長這麼大了，竟然會癲癇發作。」首先，要破除大眾對這個疾病的迷思，第一，癲癇症遺傳的機率並不高，第二，各個年齡都有可能發生癲癇症。

        大家最不願或最害怕的，當屬懷孕時發生癲癇。懷孕與癲癇，併存發生的可能性很高，我將以二位臨床個案分享，以便大家了解。

(個案一)

        35歲女性，過去沒有癲癇病史，已育有一女，第一胎懷孕生產過程正常，小baby也很健康。過去曾經先後發生3次昏倒經驗，家屬和同事目擊她突然之間意識喪失，全身無力往後倒下，手腳有抽筋的動作。經過大家一陣手忙腳亂幫她緊急處理，數十分鐘後，逐漸恢復意識。

        先生陪她來看神經科門診，腦波檢查發現左側顳葉區有頻繁癲癇波，我向她說明疾病的成因與使用癲癇藥治療的必要性，以免往後發生更嚴重的癲癇。用藥治療控制1-2個月，已經沒有再發生癲癇，可是，她發現自己懷孕了！全家人都很擔心懷孕用藥的安全性，可是也知道不能不吃藥；如果懷孕時癲癇發作，孕婦及腹中的小孩都有危險啊！經過一番解釋溝通後，我們決定改變癲癇藥的種類，改為較不致畸胎，孕婦較適用的藥品，並添加足量的葉酸補充。

(個案二)

        34歲女性，已育有一名健康女孩，第一胎懷孕生產過程也很正常，過去也沒有癲癇病史。她在家中連續2次癲癇發作，先生立即將她送醫，此時她腹中已懷有12周身孕。經由腦部核磁共振掃描，發現她的腦部靜脈栓塞，引起雙側大腦局部缺血併水腫現象，這應是造成癲癇發作的原因。住院後立即使用抗凝血劑與癲癇藥控制病情，癲癇次數減少，神經學功能也逐漸恢復。婦產科醫師仍建議留住胎兒，規律回診產檢，並且留意藥物副作用。往後半年多的門診追蹤，她與先生每次都懷著忐忑不安的心情，在我告知凝血劑藥量正常，腦波也沒問題，心中的大石又稍稍放下一點了。婦產科方面，產檢超音波顯示胎兒發育良好，胎位也很正常。終於，她自然產產下一名男嬰，雖然新生兒科醫師發現有心室中膈缺損，但這還需要觀察一年，有些缺損會自動閉合；除此之外，一切正常。

        由以上個案得知，不僅僅是本身曾有癲癇病史的女性，懷孕時可能發生癲癇；原本正常的女性也可能因為懷孕產生的併發症而誘發癲癇。

癲癇藥的歷史

        癲癇是很古老的疾病，但幾千年來人們對於癲癇一直束手無策，直到十九世紀中葉才開始有英國醫生使用溴化鉀治療癲癇。到了二十世紀初，德國醫生發現苯巴比妥可以有效治療癲癇，此藥物到現在仍在使用。一九三八年癲能停被發現，至今仍是最廣泛使用的抗癲癇藥物之一。接著醫學界於一九五三年發現癲通，一九七八年發現帝拔癲可用於治療癲癇。另外一些鎮靜劑如利福全，安定文，煩寧可用來治療急性或輔助治療慢性癲癇。以上的抗癲癇藥俗稱「老藥」。

        一九八零年代以後，各種新式抗癲癇藥如雨後春筍般出現，常用的包括赦癲易，樂命達，鎮頑癲，妥泰，概別癲，除癲達，優閒等等，這些藥物俗稱「新藥」。

老藥與新藥各有優缺點

        所謂的新藥並不一定代表藥效就比較好，而是廣泛而言副作用較少，且適用於某些平常藥物較難控制的特殊癲癇。老藥存在的價值除了較便宜外，醫師對於其使用方法、預估的效果皆有相當之經驗。此外，有些老藥有靜脈注射劑型，可以用於治療急性癲癇或癲癇重積狀態，並可隨時監測血中濃度，這是大部分新藥所欠缺的特點。而這麼多的新藥（包括現在仍有許多藥物正在如火如荼的研發中），也指出一個問題，沒有單一藥物能良好的控制所有型態癲癇，也就是每個藥都有其特長治療的癲癇種類，都有互補的價值，臨床醫師得針對每個病人的需求作最好的處方。

各種型態癲癇的用藥原則也不同

        抗癲癇藥物依據其藥理作用機轉可以分為鈉離子阻斷劑，丁氨基酪酸受體促進劑，鈣離子阻斷劑，谷氨酸鹽阻斷劑，突觸小泡拮抗劑，以及最新研發中的鉀離子阻斷劑等等。醫生會搭配不同作用機轉的抗癲癇藥以治療癲癇。此外癲癇主要可分作部分型癲癇與廣泛性癲癇兩大類，部分型癲癇的首選藥物包括癲通，癲能停，除癲達，優閒；而廣泛型癲癇的首選藥物則以帝拔癲，樂命達，妥泰為主。以上的分類太過專業，一般民眾難以了解，以下僅就常見數種抗癲癇藥主要針對的癲癇種類、可能的副作用、以及臨床適用的病人族群作簡單介紹。

        「長庚癲癇中心」架構如圖一，其團隊成員有神經內科醫師、小兒神經科醫師、神經外科醫師、神經放射科醫師、核子醫學科醫師、神經心理師、腦波技術員、特別護理人員、臨床藥師與社工人員。另有「長庚癲癇病友會」與「長庚社服基金」協助，提供全方位癲癇病友服務。

        林口長庚癲癇科為提高癲癇疾病診斷率，進一步提升藥物治療與高科技癲癇治療之基礎，於復健大樓11G病房，建構「24小時數位影像腦波室」與「癲癇特別病床」。於100年3月擴增為5床，可同時為5位頑固型癲癇病人進行診治。長庚癲癇研究團隊，觀察紀錄「麻將癲癇」發作的臨床表徵，同步對照腦波放電情形及影像學的檢查，發現「麻將癲癇」的機轉及相關的腦部迴路，病灶源自於左側體感覺與語言感覺中樞的頂葉與顳葉。

        「長庚癲癇中心」除了可做癲癇症的精確診斷外，更重要的是提供後續多元化治療方案(如圖二)。主要為: 1.抗癲癇藥物治療：傳統、第二代、第三代藥物， 2.最新臨床試驗中(未上市)藥物治療， 3.傳統外科治療：顳葉與其他腦皮質切除、大腦半球切除或胼胝體切開術、軟膜下皮質多切術、γ刀手術， 4.高科技癲癇治療：深層腦部刺激術、癲癇病灶刺激術、迷走神經刺激術。

        「長庚癲癇病友會」每年舉辦2次大型病友會(圖三)，提供癲癇照護基本知識，開闢病友與醫師溝通園地。同時進行「幫癲癇朋友找工作」，以「個案輔導」方式積極協助病友，由政府與民間管道尋求就業機會。輔導參加「身障考試」，今年有2位病友考上公務人員特考。透過病友之間座談分享，了解患者所面臨到的挫折，分享成功經驗;轉化病友在社會家庭的負向角色，成為能自力更生的自然人。日後將結合企業團體的力量與資源，以長庚癲癇中心為後盾，輔導病友們找到適合的工作、建立自信與改善生活品質。

        據統計，全台每年在癲癇的照顧及治療上，總計要花費250億元的社會成本。「長庚社服基金」自100年1月至102年12月為期三年，總共編列7680萬元，補助經濟困難病友，接受「高科技癲癇治療」，預計至少有102位病友受惠。

        我們「長庚癲癇中心」用心照顧病人，藉由不斷的學習，以團隊的力量，向我們的目標穩步前進，使癲癇病友回到生理、心理、社會等全方位的健康狀況。